ネット予約

ONLINE RESERVATION

下記のフォームに必要事項をご記入のうえ送信してください。
内容を確認後、担当者よりご連絡いたします。

※お問い合わせ内容によっては、お返事を差し上げるまでにお時間をいただく場合もございます。あらかじめご了承ください。
※ご入力いただいた情報は、お問い合わせのご返信目的以外では利用いたしません。


必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須お名前
フリガナ
必須電話番号
診察券番号	※お分かりの方は入力して下さい。ご記入があれば、ご住所は不要です。
※診察券番号が不明な方や初診の方はお手数ですが、ご住所の入力をお願いします。
住所	都道府県市区町村丁目番地
ご用件	初めて受診したい予約を取りたい（再診）予約の変更をしたい健診の申し込み　（成人歯科健診、妊婦健診、など）をしたい予約のキャンセルをしたいその他お問い合わせ　（内容を下記欄にご入力ください）
希望日時	※プログラムの仕様上、祝日も表示されますが、祝日は休診日です。 ※ご希望の伺いであって予約の確定ではありません。もしくは30分前もしくは30分後 30分前後以降 ※予約希望日を選択すると時間が表示されます。　予約時間も必ずお選びください。 ※最終受付は、診療終了時間の30分前です。 ■診療時間：【午前】9：00～12：00 【午後】1：30～6：30 ■休診日：日・祝・木曜午後・土曜午後
必須　送信確認	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください ▼フリーメール（gmail.com／hotmaill.com／yahoo.co.jp等）をご使用の場合 Yahoo!メール等フリーのWEBメールをご利用の場合、「迷惑メールフォルダ」や「削除フォルダ」、「ゴミ箱」といった通常の受信フォルダとは異なるフォルダに自動的に振り分けられている可能性がございます。事前にこれらのフォルダにメールが受信されていないか、ご確認をお願いします。またその場合は、当院からのメールが「迷惑メール」等に振り分けられないように設定変更のご協力をお願いいたします。 ▼セキュリティ・ウイルス対策ソフトの機能により、拒否・削除されている場合ご利用中のセキュリティソフトの設定によっては、迷惑メールと判断し、自動的に受信拒否・削除している場合があります。この場合、弊社ではエラーメッセージも届かず、正常に配信できたことになり、判断ができません。ご利用中のセキュリティソフトの設定をご確認頂き、迷惑メール除外の設定をお願いします。 ▼プロバイダの迷惑メールサービスにより、拒否・削除されている場合ご契約中のプロバイダによっては、迷惑メールをブロックする無料サービスが標準設定されている場合があります。この場合も、弊社にはエラーメッセージが届かず、正常に配信できたことになり、判断ができません。ご利用中のプロバイダに迷惑メールサービスがあるか、ご確認をお願いします。 ▼メールアドレス間違いによる場合ご入力頂いたメールアドレスが間違っている可能性特にドメインの「.ne.」や「.com」、「co.」を間違って入力される方が多いのでご注意ください。カンマ（，）や、ドット（．）などにお間違いにご注意下さい。全角（ａ、１）と半角（a、1）など入力のお間違いにご注意下さい。尚、メールアドレスを間違ってご入力いただいていた場合は、当院まで正しいメールアドレスをお知らせください。